Skärpta rutiner efter förfrysning

Nu är utredningarna klara gällande vad som egentligen hände, när Ingemar Andersson från Tuna besökte Västerviks sjukhus. Vid hemkomsten kom han inte in i huset, utan blev liggandes ute på trappan och förfrös fingrar och tår.

Allmänheten fick en ström av information i såväl tidningar, radio och TV, efter intervjuer med Ingemar själv och hans anhöriga. Den information som gavs väckte en rad frågor, framför allt beträffande omständigheterna kring hans hemfärd, men även hur det kom sig att en diabetiker kunde vistas på akutmottagningen hela eftermiddagen och kvällen utan att få något att äta. Från sjukhusets sida nöjde man sig med att konstatera att man följt rutinerna.

Sjukhusets utredning visar att ingen notering gjorts och att kunskap saknats om bakomliggande sjukdom. Uppenbarligen har det gjorts försök att ringa anhöriga från sjukhuset, när undersökningen var klar på kvällen. När man inte fick svar beslöt man att ändå låta Ingemar åka hem, eftersom han själv önskade det. Analysen har resulterat i förslag om förbättringar i dokumentationen och skriftliga rutiner för hemgång när det gäller vissa patientgrupper.

Vid kontakt med landstingets sjukreseenhet framkommer att man från deras sida noterat att akutmottagningen efter den olycksaliga händelsen har ändrat sitt beteende vid beställning av sjukresor. Och jag är övertygad om att ingen taxichaufför framdeles kommer att åka iväg från en sjuktransport utan att ha förvissat sig om att resenären tagit sig in i bostaden.

Som jag tidigare konstaterat: I ett sådant här fall finns bara förlorare. Självklart är alla inblandade parter bestörta och förtvivlade över vad som hänt. Ingen vill ju orsaka lidande eller skada. Men när det nu gick så illa, så är det nödvändigt att analysera varje led i vårdkedjan och skärpa upp rutinerna så att det inte finns någon risk att något liknande inträffar igen. Det handlar inte om att söka syndabockar.

Därför är det bra att man, även om man inte kunnat upptäcka några direkta fel som begåtts inom sjukhusets väggar, ändå skärper säkerhetsåtgärderna. Det är på så sätt patientsäkerheten ökar och risken för framtida patientskador minskar.