Granskad vård av barn och unga med psykisk ohälsa

Barn och unga med psykiska ohälsa hör till de mest utsatta grupper vi har i samhället. Av statistiken kan man se att den psykiska hälsan har förbättrats i de flesta åldersgrupper och självmorden minskat, men inte bland unga.

Därför håller Socialstyrelsen på med en tillsyn av hur vården fungerar för denna grupp. Man har bland annat granskat journaler och har särskilt vänt sig till barn- och ungdomspsykiatrin, skolhälsovården, primärvården.

Det visar sig att uppdraget, vem som gör vad och när, är klart och tydligt så länge barnet är knutet till barnavårdscentralen. Sedan blir det värre. På många håll är uppdraget otydligt för vem som ska ta omhand ett barn med lättare problematik. Det som gäller den tyngre problematiken är kanske mer självklart, men inom BUP tyngs man ofta ned av allt för många fall som borde kunna skötas på annan nivå.

Men var? Skolhälsovården ska enligt Skollagen ägna sig åt förebyggande arbete och enklare sjukvårdsinsatser. Jag har svårt att se att man alls ska sköta någon psykiatrisk utredning eller behandling där. Det har jag också uttryckt i samtal med representanter för barn- och ungdomspsykiatrin. Elevhälsans roll måste inskränka sig till att fånga upp dem som behöver det och hjälpa dem vidare till rätt instans.

Men rätt instans ska i många fall vara primärvården, enligt Socialstyrelsen. Vilken kompetens finns inom primärvården att ta hand om lättare psykiatriska problem hos barn och unga? Knappast någon, vill jag påstå. Där finns ett stort behov av kompetenshöjning, om man ska kunna sköta ett sådant uppdrag.

Här har vi ett tydligt problem. För när inte kompetensen finns där tar patientflödet två vägar: Antingen tar skolhälsovården på sig uppgifter som ligger utanför kompetensområdet eller också översvämmas BUP av lättare fall som gör att tillgången till hjälp för de svårare fall, som BUP egentligen ska ägna sig åt, minskar.

I själva verket sker båda delarna. Jag vet inte vilket som är värst.

Orsaken ligger delvis i bristande uppdragsbeskrivningar, både från landstinget och från kommunerna som huvudmän. Här har vi ett viktigt arbete framför oss. Och det brådskar. Barnen som mår dåligt finns runt omkring oss idag och måste få hjälp.

En skolläkare jag känner, någonstans i Sverige, skriver så här:

"Fyra olika besked de gångna dagarna hur jag ska skicka barnen. Det grymmaste var att jag i onsdags skulle skicka dem till distriktsläkare (ingen distriktsläkare jag talat med hade fått veta om det, och hur skulle de utreda och behandla dessa från dag till annan. Jag fick order sända remisserna dit, men de var helt oinformerade om chefernas beslut...och barnen är brickor i spelet mellan de vuxnas gräl om vem som har pengar/ budget och ansvar), Dessa utsatta svårt sargade barn och familjer, som behöver lotsas rätt, varligt och professionellt. Att jag har gråtit, jag har varit arg, jag har sagt att jag inte kan jobba på detta obarmhärtiga, oetiska sätt. Medan olika tjänstemän sitter och bestämmer olika under sina möten ska jag möta barnen och vill vara trovärdig och till nytta. Varje vecka hittar jag nya i gymnasiet som är missade och förlorat terminer av närvaro och kunskap, och där i vissa fall inte ens funnits mat i kylskåpet utan att ngn sett dem i uppväxten i vissa fall..."

För de här barnen och ungdomarna måste vi ta tag i frågan. Nu! Inte ens en tanke på prestige eller revir får existera när det gäller så utsatta barn.

När samverkan och patientfokus gått över styr

I mitt förra inlägg uttryckte jag en önskan om ett bättre samförstånd mellan elevhälsan och barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) om var gränserna för vars och ens uppdrag går.

I Östran finns idag en sorglig berättelse som illustrerar hur verkligheten kan te sig. I artikeln beskrivs hur skolläkaren känner oro för en elevs psykiska hälsa och skriver en remiss till BUP. På BUP bedömer man remissen som att det handlar om så kallad lättare psykiatri, som man anser ska skötas i "första linjens psykiatri" och avvisar remissen. Skolläkaren gör ett nytt försök, med samma resultat.

Vid tredje försöket gör skolläkaren en Lex Maria-anmälan, eftersom vårdens beslut att inte ta emot eleven kunde ha medfört allvarlig skada.

Hela hanteringen är naturligtvis upprörande. Istället för att samordna resurserna kring den enskilde hjälpbehövande eleven, så gör man vad man kan för att hålla ansvaret på armlängds avstånd och skyffla över det på någon annan.

Enligt Östran hänvisar BUP till psykiatriutredningen och den handlingsplan vid psykisk ohälsa hos barn och ungdom som Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) tog fram härom året.

Jag ser dock två avgörande problem:

Dels behövs ett ingående samtal mellan kommunerna och landstinget för att definiera vad som menas med första linjens psykiatri för barn och ungdom. Det kan knappast likställas med första linjens psykiatri för vuxna, som ska skötas inom primärvården. Primärvårdens allmänspecialister har ju en grundläggande psykiatriutbildning. Men skolläkare och skolsköterska saknar ju i allmänhet barn- och ungdomspsykiatrisk kompetens, medan skolpsykologen vanligen är inriktad på olika typer av utredningar, inte behandling. Istället handlar elevhälsans roll snarast om att ha tillräcklig kompetens för att sålla ut om en elev är i behov av BUP-kontakt.

För att BUP inte ska svämmas över av alla unga som behöver hjälp skulle man onekligen behöva avlastas den så kallade lätta psykiatrin. Men så länge elevhälsans personal saknar kompetens, så faller ansvaret tillbaka på BUP.

Elevhälsans uppdrag är enligt skollagen tydligt inriktad på förebyggande arbete och enklare sjukvårdsinsatser. Behandling av depressioner, panikångest eller social fobi kan knappast beskrivas som "enklare sjukvårdsinsatser". Ska elevhälsan ta över det uppdraget behövs både en omformulering av skollagen och en omfattande fortbildningsinsats.

Vare sig man som medicinsk personal är anställd av kommun eller landsting är uppdraget att sätta patienten i fokus. Det har inte skett i det aktuella fallet. Och, som Pierre Edström skriver, så är det den enskilde patienten som blir lidande. Att patienten är ett barn gör det hela ännu mer upprörande.

Elevhälsa för bättre skolresultat

Elevhälsan är det nya begreppet för skolhälsovård, och omfattar, förutom skolläkare och skolsköterskor även kuratorer, psykologer och specialpedagoger. I den nya skollagen kommer alla dessa professioner finnas inskrivna. Det ser jag som ett framsteg. Det minskar risken att någon av yrkesgrupperna sparas bort i ekonomiskt kärva tider.

Min egen erfarenhet, efter drygt tio år som skolsköterska, säger mig att eleverna allt emellanåt behöver psykosocialt stöd från skolkuratorn. Det behövs både specialpedagogisk och psykologkompetens för att utreda exempelvis inlärningssvårigheter. Ibland kan det rent av vara så att elevens koncentrationssvårigheter och inlärningsproblem bottnar i oron över en sjuk (fysiskt eller psykiskt) eller missbrukande förälder.

För att kunna ge rätt stöd till eleven behövers alltså ha rätt kunskap och kompetens. Först då får utsatta elever de rätta förutsättningarna för att kunna ta till sig undervisningen.

Därför behöver tillgängligheten inom elevhälsan förbättras. Skillnaden mellan olika skolor och kommuner är idag oförsvarligt stora. En bättre tillgång till skolsköterskor, kuratorer, psykologer och specialpedagoger skulle ha stor betydelse för elevernas utveckling och därmed även för deras lärande.

Idag presenterar Alliansens arbetsgrupp för utbildningsfrågor sin rapport. Som "gammal" skolsköterska gläder det mig att man där markerar även elevhälsans roll. För att stärka skolans förutsättningar att fullgöra kunskapsuppdraget krävs även insatser gällande den psykosociala arbetsmiljön. Elever som mår bra och känner sig trygga lär sig bättre.

Generellt sett mår svenska elever bra och trivs bra i skolan. Samtidigt visar många undersökningar att den psykiska hälsan hos eleverna har försämrats. Allt fler lider av huvudvärk, ångest och ont i magen. Ökad tillgång till elevhälsovård skulle kunna avlasta såväl lärare som den barn- och ungdomspsykiatriska vården.

Arbetsgruppen anser även att en utredning bör tillsättas som ska förbättra samordningen mellan elevhälsan och övrig barn- och ungdomshälsovård. Samarbetet mellan ungdomsmottagningar, familjecentraler, vårdcentraler och elevhälsa är idag långt ifrån tillfredsställande.

Till detta skulle jag vilja lägga behovet att tydliggöra gränserna för hur långt elevhälsans uppdrag sträcker sig och var barn- och ungdomspsykiatrins uppdrag tar vid.